Jarosław Dudycz: Lekarzu, ulecz samego siebie16 min czytania

2016-03-03.

To bardzo mądra maksyma. Trzeba ją koniecznie przypomnieć państwowej służbie zdrowia. Wszyscy zgodzimy się, że trawią ją rozmaite choroby, mówiąc obrazowo: od różnych drobnych zakażeń, po złośliwe nowotwory.

Służba zdrowia działa na tyle fatalnie, że sporo Polaków, prócz odprowadzania obowiązkowych składek, wykupuje prywatne abonamenty w prywatnych przychodniach i klinikach. To najlepszy dowód na to, że źle się dzieje w lecznictwie polskim. Co ciekawe, mało jest przecież tematów, w których wszyscy Polacy byliby ze sobą zgodni, a krytyka służby zdrowia jest właśnie taką sferą.

Trzeba więc powiedzieć, że powszechne lecznictwo nie będzie przynosić owoców i nie będzie budzić zaufania pacjentów, jeśli wpierw samo nie podda się poważnej terapii. Terapii zaczynającej się od starannej diagnostyki, nastawionej na znalezienie wszystkich przyczyn trudności. Tak właśnie trzeba do służby zdrowia podejść, jak się podchodzi do chorego. Nie można oczekiwać cudów, potrzeba systemowego, mozolnego działania. Długiej i trudnej drogi.

A zatem należy na dobry początek postawić rozpoznanie. Na co uskarża się polska służba zdrowia? Różni komentatorzy, publicyści, ministrowie, pracownicy służby zdrowia i sami pacjenci twierdzą, że służba zdrowia choruje na złe finansowanie. Na niedobór środków albo na ich niemądre, nieodpowiedzialne rozdzielanie. Minister zdrowia, pan Radziwiłł, też jest, zdaje się, wyznawcą tej ekonomicznej teorii. Zapowiedział ostatnio bezpośrednie wsparcie lecznictwa dużymi kwotami z budżetu państwa, a poza tym – w perspektywie kilku lat – całkowite przesunięcie ciężaru finansowania ze składek na budżet, co ma sprawić, że podstawowa opieka zdrowotna będzie darmowa także dla nieubezpieczonych. W tonie, w którym minister zabiera głos, mówią także lekarze i ludzie czekający w kolejkach do lekarzy: sypnijcie forsą, a nasze problemy się skończą.

Śmiem twierdzić, że nie dość, że się nie skończą, to się dopiero zaczną. Uważam, że pod nawałem budżetowych datków jeszcze pełniej wyjdą na wierzch fundamentalne braki polskiej służby zdrowia. Sądzę bowiem, że to nie finanse są tą zgorzelą, która toczy ustrój polskiego lecznictwa, ale coś o wiele bardziej zasadniczego, czemu nie zaradzą wcale ekonomia i zarządzanie: brak klarownej i spójnej filozofii medycyny.

Nie poczuwam się do zaszczytnej roli filozofa medycyny, ale na bezrybiu i rak ryba. W Polsce refleksji filozoficznej nad medycyną jest jak na lekarstwo. Sporo się mówi o technologiach, dużo o administracji i pieniądzach, ale mało o tym, jak ma w ogóle wyglądać praca lekarza, jaki ma być jego warsztat, jego metody i jego cele. Filozofia do medycyny zakrada się tylko wtedy, gdy przychodzi nam rozmawiać o aborcji, eutanazji czy in vitro. Chociaż w zasadzie to nie filozofię się wtedy uprawia, a teologię. A w ogóle brakuje refleksji nad organizacją praktyki lekarskiej, nad ustaleniem lekarskich pryncypiów, powinności i standardów pracy.

W Polsce w zasadzie nie wiadomo, kim jest lekarz. Nie ma jednolitej, czytelnej i forsowanej przez państwo teorii tego zawodu. Nie promuje się jednego modelu, a plącze się różne podejścia, szkoły i style. Najgorsze jest to, że najefektywniejsza, najnowocześniejsza i najszerzej promowana w świecie zachodnim droga traktowana jest ciągle po macoszemu, zwłaszcza w lecznictwie ambulatoryjnym. Tą drogą jest tzw. medycyna oparta na faktach.

Głównym założeniem tego podejścia jest traktowanie lekarza jako wyspecjalizowanego diagnosty, który ma dostęp do najnowocześniejszych teorii, wyników badań naukowych i eksperymentów, i w świetle tego koordynuje cały proces diagnostyczny złożony z badań obrazowych i laboratoryjnych. Patrzy krytycznie, decyduje, jakie badania będą najbardziej adekwatne do obserwowanych symptomów i stawia rozpoznanie na miarę tych badań, znając ich ograniczenia i ryzyko błędu. W tym podejściu lekarz jest swoistym operatorem medycyny rozumianej jako zbiór określonych technik, jest rzetelnym, uważnym zarządcą tych technik, orientuje się w najnowszych publikacjach na ich temat. Wybiera optymalne środki z niezwykle szerokiej puli.  Bardzo przypomina inżyniera, który ma w ręku twarde fakty.

Drugie podejście – klasyczne – stawia lekarza na piedestale, kreuje go mędrcem i depozytariuszem wiedzy ezoterycznej, niedostępnej maluczkim. Lekarz uchodzi tu za kapłana, bo medycyna uchodzi tu za świat tajemniczy i iście magiczny, nieprzenikalny. Nie jest, jak w medycynie opartej na faktach, zbiorem badań, eksperymentów, technik i narzędzi, ale jest swoistą magmą sensów i skojarzeń, splotem lekarskiej rutyny, doświadczenia i sekretnych recept. Jest transcendentna, zupełnie spoza tego świata, spoza głów pacjentów, jedynie lekarz – jako wtajemniczony pośrednik – orientuje się w jej zawiłościach zamkniętych w dawnych, uczonych księgach. Taka medycyna nie jest wystawiona na świat badań i odkryć naukowych, ale zamyka się w statycznych podręcznikach napisanych raz na zawsze. Tacy lekarze o swoim fachu myślą, że jest jak sens zaklęty w kamieniu.

W medycynie opartej na faktach lekarz działa bardzo transparentnie, zawsze zleca konkretne badania, nigdy bez nich nie zaczyna pracy, nie stawia pochopnie diagnoz, umie się wylegitymować określonymi dokumentami. Nie boi się zerknąć do publikacji. Nie boi się rozmowy z pacjentem. W medycynie pojmowanej klasycznie zaś wypowiada sądy z wyżyn tego swojego iście kapłańskiego wtajemniczenia, jest mało komunikatywny, rzadko zleca badania, opiera się głównie na swojej intuicji i swojej mądrości, którą trudno w ogóle zdefiniować, a która jest często ciężkostrawnym splotem pychy, rutyny i nawyków.

Takie tradycyjne podejście oparte jest na precedensach, jest silnie zakorzenione w drodze zawodowej danego lekarza, w przypadkach, z którymi lekarz kiedyś się już zetknął. Taki lekarz na ogół nie zna najnowszego stanu badań naukowych, jest też kiepski w diagnostyce różnicowej, mocno wierzy w swoją karierę, przesadnie ufa swoim osiągnięciom. Skoro sto razy dany zestaw objawów rozpoznał jako chorobę X i nie było potem skarg, to nie widzi powodu, by w sto pierwszym przypadku też tej choroby X nie rozpoznać. Dlatego badania zleca rzadko, jest niechętny weryfikowaniu swoich przekonań, bywa niemiły dla pacjentów dociekliwych i krytycznych. I popełnia błędy, rzadko w porę rozpoznaje poważne schorzenia, ma problem z przesiewaniem pacjentów z grup ryzyka, ma złe wyniki w profilaktyce.

Takich lekarzy jest w Polsce najwięcej. Może nie ma ich w wielkomiejskich, wysoce specjalistycznych klinikach, ale jest ich mnóstwo w lecznictwie ambulatoryjnym, w różnych powiatowych przychodniach, a także w prowincjonalnych szpitalach. Niech czytelnicy szczerze, sami przed sobą, odpowiedzą na pytanie: czy nie rozpoznają w powyższym opisie swoich lekarzy rodzinnych, medyków z gminnego ośrodka zdrowia? Ja rozpoznaję wielu, z którymi przez lata się zetknąłem. Przeciętny polski lekarz z osiedlowego ambulatorium to znudzony, zmęczony i zblazowany urzędnik. „Rozebrać się, otworzyć usta, położyć się” – to jego rytuał. Badanie fizykalne to szczyt jego możliwości diagnostycznych, a zaordynowanie antybiotyku to szczyt jego możliwości terapeutycznych.

Bywa, że i o kompletność badania fizykalnego czasami trudno. Zdarza się, że pacjent skarżący się na ból gardła i ból zatok nie ma osłuchiwanej klatki piersiowej. Chciałoby się złośliwie i ironicznie powiedzieć: no pewnie, w końcu gdzie górne drogi oddechowe, a gdzie dolne, co ma nos do oskrzeli. Mierzenie ciśnienia też nie jest zbyt częste, a już do rzadkości należy osłuchiwanie stetoskopem jamy brzusznej. W rozmowach ze znajomymi spotykałem się ze zdziwieniem: „to można osłuchiwać jamę brzuszną?!”. Pacjenci w Polsce naprawdę myślą, że stetoskop to przyrząd służący wyłącznie do osłuchiwana narządów klatki piersiowej. Tymczasem badania naukowe pokazują, że banalne osłuchanie stetoskopem perystaltyki jelit, a także badanie palpacyjne brzucha dostarczyć mogą bardzo istotnego materiału do dalszej diagnostyki i w porę zaradzić problemom, na które pacjent się nie skarży i o których w ogóle by nie pomyślał.

Kłopot w tym, że lekarze z polskich ambulatoriów są mało przewidujący i odcięci od sposobów myślenia zachodnich kolegów. Mało czytają, mało poszukają. Są zniewoleni przypadkami, które świetnie znają. Skoro Kowalski ma zatkany nos i ból gardła, to nie ma co brnąć dalej, sprawa jest jasna. Przecież Nowak przed chwilą miał to samo! Zresztą, Kowalski przychodzi z tym już trzeci raz w sezonie. Taki to okres, ludzie chorują na grypę. Tak sobie myślą lekarze i rezygnują z lekarskiego elementarza. Nie chcą sprawdzić faktów, mimo że ich ustalenie jest banalnie proste. Wystarczyłoby pacjenta położyć na kozetce i dokładnie opukać i osłuchać. Kwadrans może wprowadzić lekarza na interesujący trop. Nie robi się tego jednak. Nie ma się tego kwadransa dla pacjenta.

Lekceważenie badania fizykalnego, traktowanie go po macoszemu, to jedno. Ale za tym rozciąga się absolutna pogarda dla dalszej diagnostyki. Badanie krwi zleca się w ostateczności, a powinno być punktem wyjścia, absolutnym standardem, naturalnym uzupełnieniem badania fizykalnego. Zwykła morfologia, zmierzenie liczby różnych komórek krwi pozwala czasami w porę wysnuć przypuszczenie o groźnej chorobie. Jeszcze nie ma objawów, a we krwi może już być widać początki czegoś skomplikowanego.

Badanie krwi może też przybliżyć lekarza do rozstrzygnięcia, czy pospolita infekcja ma charakter wirusowy czy bakteryjny. To ważne rozstrzygnięcie, bo kluczowe dla decyzji o antybiotykoterapii, straszliwie w Polsce nadużywanej i narażającej na efekty uboczne, właśnie dlatego, że często zlecanej bez potrzeby w przypadku chorób wirusowych. To czy antybiotyk u zasmarkanego i kasłającego pacjenta na pewno jest potrzebny, można w jakimś stopniu zweryfikować właśnie dzięki morfologii krwi. Można też zlecić badanie CRP, tzw. białka ostrej fazy, którego wzrost świadczy o stanie zapalnym. Poziom CRP zdecydowanie powinien wpłynąć na kształt diagnozy. Można też – dla uściślenia podejrzeń, że antybiotyk jest konieczny – zlecić wymazy z gardła czy nosa. Pozwolą one określić, z jaką bakterią ewentualnie mamy do czynienia.

Takie działania powinny obowiązkowo uzupełniać badanie fizykalne, bo niezwykle rozszerzają horyzont, dostarczają lekarzowi kilka prostych faktów, które ułatwiają interpretację stanu pacjenta i uwalniają lekarza od – w Polsce uważanej za słodką i wyróżniającą – potrzeby kreowania się na omnibusa, który siłą swojego doświadczenia da sobie ze wszystkim radę.

Te wszystkie badania można wykonywać cito w ambulatoriach. Trzeba by tylko odpowiedniej woli i lekarzy, i średniego personelu medycznego, i decydentów. Trzeba by walczyć z wyżej scharakteryzowanym mędrkowaniem i autorytaryzmem. Przesunięcie środków finansowych na tę elementarną diagnostykę pozwoliłoby na pewno uniknąć zwielokrotnionego wydawania ich w przyszłości na leczenie powikłań czy późnych stadiów chorób niewykrytych w porę.

Są jeszcze badania obrazowe. To w takiej małej, prowincjonalnej Polsce wariant wybierany na samym końcu, gdy już często widać gołym okiem, że rozwinęło się schorzenie trudne czy wręcz niemożliwe do leczenia. Ze świecą szukać lekarza w gminnym ośrodku zdrowia, który uznałby, że zdjęcie rtg, usg jamy brzusznej czy tętnic szyjnych, tomografia głowy może być istotnym elementem procesu diagnostycznego. Spycha się to na margines, to dobro luksusowe. Trudno jednak od prowincjonalnych lekarzy wymagać, by poważnie podchodzili do badań obrazowych, skoro oni czują tak dużą niechęć do tych prozaicznych, laboratoryjnych, które da się zrobić od ręki!

Skąd taka pycha polskich lekarzy, taki ich ośli upór, środowiskowe nadymanie się?  Skąd te wszystkie nawyki? To odcinanie się od praktyk, które udowodniono jako najlepsze? Myślę, że nie bez znaczenia jest klimat, w jakim polscy lekarze są kształceni. Są to realia mało partnerskie, można mówić o specyficznym kulcie ordynatorów. Starsi medycy są niemal bogami, późno przechodzą na emeryturę, bardzo mocno wierzą w swoje możliwości, nie dopuszczają do dyskusji. Młody lekarz musi się podporządkować, nie może zaprezentować własnego rozumowania. Jest od wykonywania czyichś decyzji. Potem te nawyki przenosi na pacjenta. Nie słucha jego skarg, lekceważy subiektywne wrażenia, polega tylko na sobie, na własnym poczuciu doskonałości. Wyścig szczurów typowy dla stosunków między lekarzami dotyka pacjentów.

Jak wygląda leczenie ambulatoryjne w Szwajcarii, w której mieszkam? Zaczyna się krótką rozmową w gabinecie lekarza. W czasie tej rozmowy przedstawia się lekarzowi swój problem, mówi, z czym się do niego przychodzi, jakie są objawy. Potem idzie się do gabinetu zabiegowego na pobranie krwi, sprofilowane na miarę tego, co się lekarzowi wydaje istotne. Mnie na przykład ostatnio postanowiono dodatkowo oznaczyć poziom magnezu. Po powrocie do lekarza następuje badanie fizykalne. Później lekarz otrzymuje na swój komputer wynik badania krwi. Na podstawie wyniku badania krwi i na podstawie badania fizykalnego decyduje o dalszym postępowaniu.  Do tej pory, przez osiem miesięcy mieszkania w Szwajcarii, nie przepisano mi jeszcze ani jednego antybiotyku. Lekarz dzięki zebranym informacjom i dzięki przeprowadzonej diagnostyce nie uznawał tego za konieczne. W Polsce dostawałem antybiotyki z byle powodu, według widzimisię lekarza. Przyznam, że kontakt ze szwajcarską służbą zdrowia był dla mnie szokiem. Nie spodziewałem się, że najważniejsze dla lekarza może być postawienie diagnozy, konkretny komunikat dany pacjentowi, a nie zabawa w ruletkę podejmowana w imię lekarskiej pewności siebie.

Można oczywiście być zdania, że szwajcarską służbę zdrowia dzieli od polskiej przepaść materialna. Że helweckie placówki medyczne są dofinansowane, lekarze godziwie opłacani, a wszystko to dlatego, że lecznictwo jest w pełni skomercjalizowane i składa się z podmiotów rywalizujących o pacjenta, który nie dość, że płaci comiesięczne składki, dość wysokie, to jeszcze w pewnym procencie partycypuje w kosztach poszczególnych wizyt. Co ciekawe, mimo takiego nakładu środków, kasy chorych i tak przy końcu roku narzekają na brak pieniędzy i podnoszą wysokość daniny. Mnie i mojej partnerce składka wzrosła od stycznia o dziesięć procent.

Zapytałem pracowników szwajcarskiej służby zdrowia, z którymi miałem okazję się zetknąć, z czego wynika ich przywiązanie do ustalania faktów, do starannej diagnostyki. Czy to rzeczywiście tylko kwestia tego, że są odpowiedni finansowani, czy innych jeszcze czynników? Przyznam, że nie zrozumieli mojego pytania. Dla nich rozpoczynanie wizyty pacjenta od zlecenia badań krwi jest standardem. Nie wiedzieli, że można inaczej praktykować medycynę.

Widać więc, że szacunek do medycyny opartej na faktach, do udowodnionych naukowo dobrych praktyk to pewnej mierze sprawa cech charakteru, kwestia wykształcenia odpowiednich postaw, utrwalenia dobrych nawyków. Sensowne finansowanie służby zdrowia pomaga oczywiście te dobre nawyki wyrobić, ale znaczenie ma też program nauczania medycyny: większy wymiar zajęć praktycznych, lepiej wyposażone pracownie, łatwiejszy dostęp do pomocy naukowych, a także inny, bardziej partnerski model hierarchii zawodowej.

Z tym wszystkim jest problem w Polsce. Zamiast dobrych nawyków, na wszystkich szczeblach formacji lekarzy utrwala się złe, budujące na egocentryzmie i nieufności wobec nowości, wobec nauki. I to właśnie te złe nawyki są największą bolączką polskiej służby zdrowia. Brak pieniędzy na pewno je konserwuje, ale wcale nie jest ich najważniejszą przyczyną. Uważam, że można dać polskim lekarzom miliony złotych, a i tak nie zmienią swojego podejścia do pacjenta. Oni już sobie zakodowali, że badania wcale nie są niezbędne. Żadna ciężka mamona nie przeobrazi tego myślenia. Trzeba zacząć przebudowę od dołu, kłaść młodym adeptom do głów nowe zasady, zarażać młodych medyków nowym stylem uprawiania medycyny.

Z młodymi lekarzami i tak nie jest w Polsce najgorzej. Z doświadczenia własnego i z rozmów z ludźmi wiem, że młodzi lekarze chętniej zdają się na badania, słuchają pacjentów, nie uciekają od pytań. Nadążają za faktami naukowymi. Najbardziej zabetonowani są lekarze około pięćdziesiątego roku życia, kształceni w PRL-u, praktykujący medycynę w powiatowych miastach. Leczą tak samo teraz, jak leczyli w latach osiemdziesiątych. Chcą uchodzić za najmądrzejszych na świecie, badania to dla nich fanaberie. Być może nie da się ich zreformować żadną siłą, tym bardziej trzeba nastawić się na solidne kształtowanie młodego pokolenia lekarzy, którzy będą w Polsce budować porządną medycynę, inteligentnie wydającą środki i diagnostykę stawiającą na piedestale.

I tutaj rysuje się kolejny problem: bierność państwa. Państwo polskie w zasadzie nie opowiedziało się wyraźnie za żadną koncepcją filozoficzną medycyny. Niby popiera medycynę opartą na faktach, ale, z drugiej strony, jest niezwykle wyrozumiałe dla ospałych, biernych powiatowych lekarzy, na których pacjenci się skarżą i którzy badania zlecają od wielkiego święta, a także jest kompletnie nieporadne wobec różnej maści grup, stowarzyszeń i firm, które propagują w miejsce medycyny szamanizm i terapie niekonwencjonalne, alternatywne.

Państwo polskie musi odpowiedzieć sobie uczciwie na pytanie, czy medycyna akademicka to jest na pewno jedyny sposób leczenia, który państwo forsuje. Odnoszę wrażenie, że ten standard wcale nie ma wyłączności.

Bardzo łatwo plenią się w państwie rozmaite pseudonaukowe teorie spiskowe wymierzone w nowoczesną onkologię i transplantologię, w nowe techniki diagnostyczne i operacyjne, a także w szczepienia. Sporo grup – nie mając na to żadnych naukowych dowodów, a wyłącznie stos emocjonalnych zaklęć – kwestionuje owocność medycyny akademickiej i bezpieczeństwo medycznych procedur. Jest to – zwłaszcza w przypadku szczepionek – niebezpieczne dla całej populacji. Trzeba, żeby państwo dało jasny komunikat, że popiera wyłącznie medycynę akademicką i tylko ją uważa za skuteczną. Trzeba też, żeby państwo – dbając oczywiście o uszanowanie delikatnych ram wolności słowa – umiało poprzez użycie swojego aparatu bezpieczeństwa i sprawiedliwości w porę neutralizować tych zwolenników medycznych teorii spiskowych, którzy odwodzą ludzi od medycyny akademickiej i w ten sposób narażają zdrowie ich i całego społeczeństwa.

Wolność słowa – wolnością słowa, ale przecież masa ludzi biegająca po Internecie i wymyślająca bzdury na temat szczepionek, za dowody uważająca tekst przeczytany gdzieś w sieci czy cytat z jakiegoś podejrzanego, malowanego profesora, niewiele się różni w podkopywaniu bezpieczeństwa publicznego od ludzi nawołujących do zbrodni na tle rasowym. I skoro prokuratura potrafi wystąpić z aktem oskarżenia w sprawie mowy nienawiści, to powinna też umieć interweniować w sprawie antyszczepionkowych aktywistów. Inaczej prawo zgubi swoją systemowość, zaczną się w nim pojawiać szkodliwe wyłomy.

Należy też rozważyć surowe karanie rodziców odmawiających szczepienia swoich dzieci. Kara musi być jednak inteligentna, absolutnie nie może być wymierzona w relację takiego rodzica z dzieckiem. Odbieranie dzieci rodzicom to ostateczność.

Brakuje ze strony rządzących wyraźnych deklaracji, że Polska zainteresowana jest tylko medycyną opartą na faktach i będzie robić wszystko, żeby to właśnie ten standard promować. Bez takiej deklaracji i bez ciągłego jej podtrzymywania i aktualizowania polska służba zdrowia skazana będzie na niewydolność i topienie pieniędzy w błocie.

Jarosław Dudycz