Może być inaczej. Taniej i mądrzej – w lecznictwie16 min czytania

2015-06-17.  

W 2007 r. nie było jeszcze powszechnego dostępu do Internetu, więc i Raport grupy roboczej Konwersatorium “Doświadczenie i Przyszłość” mógł krążyć tylko faksami. Podam go raz jeszcze w skróconej wersji do ogólnej wiadomości – na łamach naszej witryny. Pierwsza wersja powstała pod kierownictwem jednego z najwybitniejszych kardiologów świata, nie żyjącego już prof. Leszka Ceremużyńskiego, to on skompletował opinie i sugestie swoich kolegów po fachu, lekarzy wszystkich poziomów lecznictwa, aż po lekarzy pierwszego kontaktu; wersja, którą publikujemy, powstała już po Jego tragicznej śmierci. W opracowaniu Raportu uczestniczyli też czołowi specjaliści od ubezpieczeń wzajemnych w Polsce (jeden z nich, drugi w kolejności prezes Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych,  Andrzej Wojdyło, też nie żyje). Sekretarzowałem wiele miesięcy tej  grupie roboczej.Tak powstał ten raport – m. in. o tym, ile i jakie utrzymujemy biurokracje, jak działa „szara strefa” budżetu, czyli fundusze pozabudżetowe, jak obecny system służby zdrowia sam wymusza marnotrawstwo.

Zrobiłem tu wyciąg z tego Raportu, z myślą także o prof. Marianie Zembali… Proszę jedynie brać pod uwagę, że powstał ten Raport przed rokiem 2008. Nie tylko dane liczbowe zmieniły się od tego czasu, ale i wiele problemów zostało, przynajmniej częściowo, rozwiązanych.

Stefan Bratkowski

 _________________________________________________

Pacjentów nie ma przy stole rozmów. Nie ma ich kto reprezentować. W europejskich demokracjach posłowie reprezentują swoje partie polityczne, a sami nie chorują; ludzi chorych nie wybiera się do parlamentów. Dlatego też PiS nie zlikwidowało i PO też nie zlikwidowała kosztownego pośrednika między ZUSem a służbą zdrowia, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, choć ZUS obchodził się bez niego długie lata. Przed drugą wojną światową długi czas nie było i ZUSu, centrali systemu ubezpieczeń społecznych powyżej szczebla 61 ubezpieczalni okręgowych, centrali niebywale kosztownej. Utrzymujemy ze swych składek dwie zbędne w rzeczywistości biurokracje, tj. centralę Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i liczne urzędy Narodowego Funduszu Zdrowia – za parę miliardów zł rocznie (konkretne dane łączne trudne są do ustalenia). Kilkanaście tysięcy osób zatrudnia ZUS, zajmujący się jednak również emeryturami i rentami. Zatrudnienie w Narodowym Funduszu Zdrowia sięga blisko 5 tys. osób. Ministerstwo zdrowia z jego agendami i wydziałami urzędów wojewódzkich to łącznie blisko 10 tys. osób; bardziej szczegółowe dane są niedostępne. Związki zawodowe służby zdrowia też nie są zainteresowane reformą; wolą wymuszać podwyżki na państwie. Strajki, uderzające w pacjentów, nie w administrację państwową, wzburzyły sporą część społeczeństwa i obróciły je przeciw zasadnym oczekiwaniom lekarzy i pielęgniarek – gdy wypadało najpierw zainteresować się rzeczywistym, obecnym rozdziałem środków.

Raport grupy roboczej Konwersatorium „Doświadczenie i Przyszłość” z 2007 r. po wielu miesiącach pracy przedstawiał, jak działa „szara strefa” budżetu, czyli fundusze pozabudżetowe, jak obecny system służby zdrowia sam wymusza marnotrawstwo. Nie jest to w rzeczywistości system ubezpieczeniowy, lecz w swym trybie finansowania system podatkowo-budżetowy. Przy rozpowszechnionym, fikcyjnym przekonaniu, że usługi służby zdrowia do tej pory były nieodpłatne. Tymczasem płaci za nie każdy obywatel, tyle że nie bezpośrednio lekarzom i placówkom medycznym, lecz biurokracji państwa.

Żadna z tych biurokracji, pod władzą desygnowaną przez polityków, nawet przy najlepszym, uczciwym kierownictwie i solidnej pracy urzędników (ZUS lata całe funkcjonuje bez nadużyć po stronie szeregowych urzędników), nie może być w żaden sposób kontrolowana. Fundusz Ubezpieczeń Społecznych należy do tzw. funduszy poza-budżetowych, do owej przysłowiowej „szarej strefy” budżetu, która praktycznie pozostaje poza kontrolą (ilustracje tego stanu rzeczy – dalej). Są to obroty olbrzymie. Przy budżecie państwa za rok 2006, sięgającym 222,7 mld zł, Fundusz Ubezpieczeń Społecznych pozyskał ze składek od 13.354 tys. ubezpieczonych w ZUS, sumę 82,7 mld zł, z dotacji budżetu 24,5 mld zł i przychodów pozaskładkowych 16,7 mld zł, razem – 123,9 mld zł. Wydatkował 119,8 mld zł, w tym na emerytury, renty, zasiłki i inne świadczenia 115,9 mld zł; na swoje koszty własne 3,9 mld zł. Obliczenia z tego zakresu są bardzo skomplikowane, osobno bowiem podaje się dane, dotyczące Funduszu Emerytalno-Rentowego, którego przychody wg. Rocznika Statystycznego na rok 2007, wyniosły 16,2 mld zł, w tym 14,9 mld zł dotacji z budżetu państwa, a wydatki 15,7 mld zł, w tym 14,8 mld zł na emerytury, renty, zasiłki i inne świadczenia plus 1,4 mld zł składek na ubezpieczenie zdrowotne rolników.  „Ubezpieczenie” rolnicze w KRUS w roku 2006 obejmowało 1.615 tys. rolników indywidualnych. Składki na korzyść bezrobotnych, zarejestrowanych w urzędach pracy, reguluje budżet państwa na poziomie województw i urzędów pracy, składki ze strony emerytów i rencistów potrąca się z ich emerytur i rent. Blisko jedna trzecia obywateli korzysta z ochrony zdrowia na zasadach co najmniej wątpliwych (rolnicy). Ten stopień skomplikowania wyklucza publiczną i powszechną kontrolę nad całym tym systemem. Nawet specjaliści mają z tym trudności.

W Roczniku Statystycznym nie ma żadnych informacji o Narodowym Funduszu Zdrowia, ani, tym bardziej, danych o finansowaniu usług służby zdrowia. Podobno ZUS przekazał Narodowemu Funduszowi Zdrowia w roku 2005 – ok. 30 mld zł; wedle nieoficjalnych danych miał w roku 2007 przekazać 40 mld zł. Z tych sum dwa lata temu na refundowanie leków NFZ przeznaczył jedną piątą otrzymanych środków, czyli ok. 6 mld zł; w roku 2007 miał wydać podobno 6,5 mld zł.

Rocznik Statystyczny nie zawiera danych o zatrudnieniu w aparacie administracyjnym ochrony zdrowia. Wiemy, że zatrudnionych w „ochronie zdrowia i pomocy społecznej” mamy 715,4 tys. osób, w tym 167 tys. w sektorze prywatnym. Mamy (dane za rok 2006) 77.479 lekarzy, lekarzy dentystów 12.287, farmaceutów 22.442, pielęgniarek 178.781 i położnych 20.919. Razem – 311.708 osób. Suma wynagrodzeń w „ochronie zdrowia i pomocy społecznej” wyniosła w 2006 roku 16.599 mln zł, przy przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu brutto 2101,82 zł, a bez nagród 2071,12 zł (w sektorze publicznym 2143,93 zł, w sektorze prywatnym 1854,19 zł). Znajomość tych liczb uświadomiłaby działaczom związku zawodowego lekarzy, że nie trzeba aż wzrostu części dochodu narodowego na ochronę zdrowia o 1 %, by co najmniej podwoić wynagrodzenia lekarzy, pielęgniarek i położnych. Poprawna gospodarka finansowa w sferze ochrony zdrowia powinna by na to pozwolić.

Uchwytne są dzisiaj co najwyżej przejawy tradycyjnej rozrzutności biurokracji szczebla kierowniczego. Ilustracją niech będą nader kosztowne budynki ZUS; w wielu prowincjonalnych ośrodkach są to najbardziej reprezentacyjne i najdroższe budynki w mieście. Pałac centrali ZUS w Warszawie kontrastuje z jednoczesnym brakiem miejsca dla chorych, którzy w warszawskich szpitalach leżą na korytarzach. A nie notuje się tej rozrzutności dopiero teraz.

***

Potrzebna jest zasadnicza reforma. W imię zdrowego rozsądku – i przyzwoitości. Większe środki po stronie budżetu nie uzdrowią systemu – kiedy nie wiadomo nawet, ile naprawdę pieniędzy trzeba na sfinansowanie uczciwej i dobrze wynagradzanej służby zdrowia. Sam system ubezpieczeń społecznych w dziedzinie publicznych ubezpieczeń zdrowotnych, jak i organizacji służby zdrowia, wymusza marnotrawstwo, bałagan i nadużycia. Istniejący potencjał techniczny w postaci sprzętu medycznego jest wykorzystywany tylko w części; sprzęt, który mógłby pracować 18 godz. na dobę, niejednokrotnie pracuje tylko kilka godzin, ponieważ takie ograniczenia dyktuje system rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. Analogicznie – chirurdzy o rzadkich kwalifikacjach wykonują miesięcznie zaledwie kilkanaście lub kilka tylko operacji, mogąc ich wykonać znacznie więcej.

Wydłuża się czas oczekiwania na zwykłą nawet poradę w placówkach wysokiej renomy. Wydłuża się czas oczekiwania na zabiegi chirurgiczne, w niektórych przypadkach sięga już blisko dwóch lat (rekord sprzed dwóch lat, z 2005 r., 816 dni, dotyczył małych pacjentów, czekających na operację przegrody nosowej; obecnie (2007 r.) odnotowano jako termin wszczepienia endoprotezy rok 2016).

Jeśli dodamy do tego kampanię przeciw środowisku lekarskiemu, podjętą przez rząd poprzedniej kadencji, brutalne, demonstracyjne aresztowania czołowych chirurgów polskich, których wyjątkowe umiejętności stanowią dobro publiczne, warte specjalnej ochrony, jeśli dodamy strajki lekarzy, uderzające w pacjentów, i strajk pielęgniarek, popieranych przez większość społeczeństwa, otrzymamy obraz dramatyczny, sugerujący konieczność radykalnych zmian. Nie da się zaradzić temu kryzysowi częściowymi poprawkami, włącznie z chwilowymi ustępstwami tego czy innego rządu.

***

Zagraniczne systemy powszechnej ochrony zdrowia w sporej części także cierpią na różnego rodzaju kryzysy, podobne do naszych, a nawet bardziej dotkliwe. Za to warto przytoczyć dawną uwagę Marcii Angell, byłej redaktor naczelnej „New England Journal of Medicine” – że „prywatne firmy ubezpieczeniowe nie konkurują poprzez oferowanie lepszej opieki zdrowotnej, lecz poprzez unikanie pacjentów wysokiego ryzyka, ograniczając swe usługi do tych, którzy mogą je opłacić, i przerzucając koszty (na inne źródła finansowania), ilekroć to możliwe”. System wyłącznie komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych pozostawiłby poza opieką zdrowotną nie tylko pacjentów wyższego ryzyka, ale i ogromny procent społeczeństwa o zbyt niskich dochodach. Dziś ok. 30 %, czyli blisko 100 mln Amerykanów korzysta z państwowego finansowania ochrony zdrowia poprzez federalne programy Medicaid i Medicare, ok. 54 %, czyli ok. 150 mln, korzysta z ubezpieczenia, finansowanego przez pracodawców, ale ok. 47 mln Amerykanów, w tym prawdopodobnie ok. 10 mln nielegalnych imigrantów, nie korzysta z żadnej pomocy w ochronie zdrowia, ponieważ nie są ani na tyle ubodzy, by ich objęły programy rządowe, ani nie mają dostatecznie opiekuńczego pracodawcy, ani nie mają dość własnych środków, by opłacić ubezpieczenie. Koszt takiego ubezpieczenia dla czteroosobowej rodziny wynosi, wedle Kaiser Family Foundation (waszyngtońskiego think-tanku), średnio 12 tys. dol. rocznie (dla roku 2007).

Profesor Stanford University, Alain Enthoven, ostrzegał, że niekontrolowany „otwarty sektor opłat za usługi leczniczne wyssie wszelkie środki, bo jego apetyt jest nie do zaspokojenia”. Rzeczywiście samo lecznictwo w USA jest biznesem, któremu przypisuje się, słusznie lub nie, niepohamowaną chciwość; za nie mniej chciwe uważa się firmy ubezpieczeniowe, które badają przede wszystkim zdolność płatniczą pacjenta i jego potencjalną „zachorowalność”, a nie racjonalność kosztów leczenia. Wedle senatora Johna McCaina firmy ubezpieczeniowe wraz firmami farmaceutycznymi osiągają razem 80 mld dol. czystego zysku przed opodatkowaniem rocznie (rok 2007), co wskazuje, że możliwe są poważne oszczędności.  Przez ostatnie cztery dekady koszty ochrony zdrowia rosły w USA szybciej niż dochód narodowy, średnio przewyższały jego wzrost o 2,5 % rocznie, i sięgają obecnie 16 dochodu narodowego brutto,  więcej, niż lecznictwa w jakiejkolwiek innej gospodarce świata.

Koszty ubezpieczenia zdrowotnego wahają się w USA niebywale. Ale też liczy się bliska dziś perspektywa tzw. „medycyny spersonalizowanej”. Błyskawiczne obecne postępy w badaniach nad genomem ludzkim pozwoliły powiązać podatność na pewne choroby z określonymi genami. Przykładowo: wiadomo że wykryte mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2 są silnie skorelowane z rakiem piersi, co przy dostatecznie wczesnym ujawnieniu pozwala obniżyć koszt leczenia tego nowotworu z 60 tys. dol. (150 tys. zł) do 10 – 15 tys. dol. i uniknąć zagrożenia śmiercią. W niedługim czasie każdy człowiek będzie mógł mieć przypisaną sobie nie tylko grupę krwi, poziom cholesterolu czy odporność na określone antybiotyki, ale i dane genetyczne, wskazujące, jakie leki w razie jakiej choroby wobec niego stosować i jak długo (podobno w Polsce opracowano odpowiednie testy są one tańsze od amerykańskich). Te dane otworzą epokę „medycyny prewencyjnej”. Uniwersytet Harvarda zrealizował program roczny, Personal Genome Project, który zdekodował genetyczny materiał 100 tys. ludzi. Te prace staną się niezadługo rutyną we wszystkich krajach rozwiniętej medycyny, wedle Amerykanów było to w 2007 r. kwestią dosłownie kilku lat. Ustalenie indywidualnych danych genetycznych budzi obecnie, z jednej strony, strach przed dyskryminacją ze strony firm ubezpieczeniowych, której zapobiec ma w USA Genetic Information Non-discrimination Act, Ustawa o wykluczeniu dyskryminacji na podstawie informacji genetycznej, poparły ją obie partie. Z drugiej strony, uczeni zwracają uwagę, że znajomość pełnej informacji genetycznej podważy sens ubezpieczeń komercyjnych, które z natury ubezpieczeń opierają się na niepewności i wielości ryzyka.

Światowa Organizacja Zdrowia za najlepszy uznała francuski system ubezpieczeń zdrowotnych i ochrony zdrowia, oparty na zasadach powszechnych ubezpieczeń wzajemnych, jednakże – system państwowy. Z systemów państwowej ochrony zdrowia wydaje się on współcześnie doświadczeniem najbardziej pouczającym, mimo francuskiej skłonności do przerostu zatrudnienia i kosztów biurokracji. Sprawdza się lepiej od skandynawskiej ochrony zdrowia. Ta cierpi na schorzenia biurokratyczne, podobne do angielskich (długie oczekiwanie na dość proste czasem operacje), co o tyle zaskakujące, że w krajach skandynawskich przeznacza się na nią znacznie wyższy procent dochodu narodowego.

Pierwotne doświadczenia angielskie pozwalały skupić samych obywateli jako pacjentów w podstawowych organizacjach pomocy wzajemnej – co warto sobie przypomnieć. Projekt niemiecki i postulaty amerykańskie przewidują zmianę podstaw systemu ubezpieczeń zdrowotnych – przejście od kurczących się ubezpieczeń pracowniczych do publicznych (obowiązkowych), powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, określanych jako obywatelskie. Nie chodzi o gromadzenie oszczędności obywateli na ich osobistych kontach. Chodzi o gromadzenie składek razem, by razem pokryć mogły ryzyko zachorowań – ponieważ nie wszyscy chorują jednocześnie, a im więcej ubezpieczonych, tym ryzyko wydatków na leczenie rozkłada się na więcej składek. Indywidualne ubezpieczenie z zasadą, że „pieniądz idzie za pacjentem”, byłoby nie tylko naruszeniem Konstytucji, ale i zdrowego rozsądku, wyłączając praktycznie z pełnej ochrony zdrowia 80 proc. obywateli, których nie byłoby stać na droższe usługi lecznicze.

***

Dziś w USA i Wielkiej Brytanii pomniejsze problemy medyczne podejmuje rozwijająca się dosłownie z dnia na dzień sieć punktów lecznictwa „doraźnego”, utrzymywanych przez wielkie sieci handlowe i przez wielkie sieci farmaceutyczne (przy aptekach). Pracują w tych „retail clinics” lekarze oraz – w Anglii – „nurse-practitioners”, pielęgniarki z odpowiednią praktyką, których kwalifikacje pozwalają zdiagnozować np. grypę; są one upoważnione do wystawiania recept (w poważniejszych przypadkach decyduje wyłącznie lekarz). Usługi lecznicze „retail clinics”, o połowę tańsze od tradycyjnej wizyty u lekarza; kosztują w USA przeciętnie 50 do 60 dolarów. W Polsce podjęły już taką działalność przychodnie przyszpitalne, pobierając za wizytę cenę odpowiednio niższą, w przyszłości – do refundacji przez system ubezpieczeniowy. Ten rodzaj usług nie zmniejsza, jak stwierdzono, zapotrzebowania na osobistą opiekę lekarską ze strony lekarza praktyka, którego pacjent zna i do którego ma zaufanie (również i w krajach anglosaskich). W Polsce przychodnie oferują swe usługi w rolach lekarzy rodzinnych.

Dodać warto, że w USA wracają do łask, czyli do pomocy ze strony władz federalnych i stanowych tzw. „szpitale wiejskie”. Są to małe szpitale na 15 do 25 łóżek, z jednym czasami lekarzem,  w okolicach odległych od wielkich miast, wyposażone w elektroniczny kontakt z ośrodkami specjalistycznymi wysokiej klasy, którym taki szpital przekazuje cyfrowy obraz prześwietlenia lub EKG. W Polsce spółdzielnia telefoniczna w Chmielniku Rzeszowskim dość dawno wyposażyła abonentów z kłopotami kardiologicznymi w końcówki, przekazujące EKG pacjenta do oddziału kardiologicznego szpitala w Rzeszowie. Innymi słowy, każda gmina może mieć swój szpital ze swoim lekarzem rodzinnym.

***

Dla ewentualnego systemu powszechnych publicznych ubezpieczeń zdrowotnych nie jest dzisiaj problemem relacja między ubezpieczeniem osób starszych, częściej chorujących, a ubezpieczeniem młodszych, którzy z natury biologii chorują rzadziej. Ci młodsi będą z czasem starsi i podatniejsi na choroby – przy perspektywie dłuższego życia i  tym samym dłuższego korzystania z ubezpieczenia. Niestety, przy obecnych tendencjach zachowań ludzkich w naszej cywilizacji (coraz mniej ruchu, coraz więcej różnorakich skażeń atmosfery, fatalny w Polsce sposób odżywiania się, rosnąca wypadkowość) nawet młodzi ludzie podwyższają statystyki zachorowalności w swoim przedziale wiekowym. W USA trzykrotnie wzrosła w ciągu ostatnich 20 lat liczba dzieci z nadwagą, dzieci zagrożonych nadciśnieniem i cukrzycą typu 2. Osiągnęła poziom 17 % ogółu dzieci. Jednocześnie tylko 28 % młodzieży szkół średnich bierze udział w ćwiczeniach fizycznych, podczas gdy w roku 1991 było to 42 %. W 99 % amerykańskich szkół średnich łatwo dostępne jest pożywienie jak w barach szybkiej obsługi, tuczące i niezdrowe. W rezultacie może to być pierwsze pokolenie, które w warunkach pokoju będzie żyło krócej niż pokolenie rodziców.

Na odwrót, przy dostatecznie rozwiniętej profilaktyce i dostatecznie upowszechnionej, racjonalnej dbałości osób starszych o swe zdrowie, koszta ich leczenia wydatnie spadną, a co najmniej odsuną się w czasie. Dostępne w perspektywie siedmiu – dziesięciu lat dane genetyczne też pozwolą na skuteczniejsze zapobieganie chorobom.

Dzisiaj w  profilaktyce, czyli w działaniach zapobiegawczych, chodzi przede wszystkim o systematyczne, okresowe, bardzo szerokie, różnorakie badania obowiązkowe, pozwalające wcześnie wykrywać zagrożenia – ubezpieczony, lekceważący obowiązek badań, będzie ponosił tego konsekwencje. Próbuje się w Polsce objąć profilaktyczną opieką zdrowotną ok. 800 tys. kobiet należących do grupy największego ryzyka w fazie menopauzy, ale mało pań jest w tym zainteresowanych. Wyegzekwować zgłoszeń do bezpłatnych, prewencyjnych badań, chroniących kobiety przed rakiem nacicy, też się nie udało.

Z drugiej strony, chodzi o finansowanie kampanii promocji zdrowia, właściwego odżywiania i ruchu sportowego, o finansowanie łatwo dostępnych systemów informacyjnych, dzięki którym będzie można dowiedzieć się, jak układać dietę, by nie przekroczyć określonej porcji kalorii, jaki aplikować sobie ruch, itp. W USA dzięki szerokiej reklamie większego spożycia ryb i warzyw notuje się mniej chorób układu krążenia i mniej nowotworów. Koszty reklamy ponosili wspólnie producenci polecanych rodzajów żywności.

Założenia i program profilaktyki, podejmowanej przez system ubezpieczeń zdrowotnych, powinny być znane ogółowi społeczeństwa. Zdrowie nie jest sprawą prywatną; jeśli pociąga za sobą wydatki publiczne, jest interesem ogółu ubezpieczonych, nie tylko samego ubezpieczonego.

System publicznych powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych musi od ubezpieczonego, zdolnego samodzielnie podejmować decyzje, wymagać – odpowiedzialności za swój stan zdrowia, w imię hasła “każdy gospodarzem swojego zdrowia“.

Swego czasu huragan Katrina zniszczył Nowy Orlean i… dokumentacje zdrowia setek tysięcy pacjentów. Wielu z nich przypłaciło życiem ich utratę. Jeden z oficjeli Nowego Orleanu tak podsumował skutki katastrofy: „Katrina nauczyła nas, że Ameryka musi niezwłocznie zmienić swój system informacji zdrowotnej”.T.zn. stworzyć podstawową ewidencję ubezpieczonych oraz pełną, elektroniczną dokumentację ich stanu zdrowia i leczenia. System ubezpieczeń zdrowotnych powinien być ustawowo uprawniony do badania wszelkich wydatków państwa na cele, związane z profilaktyką i  zadaniami opieki społecznej, zwłaszcza w sferze wydatków różnych funduszy pozabudżetowych.

***

Lecznictwo nawet w niezbyt bogatym kraju ma szanse zdrowia.

Opr. Stefan Bratkowski