25.08.2026
Pan Ernest Skalski, sława polskiej publicystyki i człowiek o dorobku, którego nikomu rozsądnemu nie przyjdzie do głowy lekceważyć, opublikował w „Studio Opinii” tekst „Po co ten balast?”, poświęcony polskiej ochronie zdrowia.
Tekst można przeczytać tutaj: Ernest Skalski: „Po co ten balast?”.
Pomysł Pana Skalskiego jest radykalny, efektowny i przez to bardzo kuszący: zlikwidować Narodowy Fundusz Zdrowia.
W dużym skrócie rozumowanie jest następujące. NFZ zatrudnia ponad pięć tysięcy osób, posiada centralę w Warszawie, szesnaście oddziałów wojewódzkich, własną administrację, dyrekcję, rady, procedury i system przygotowywania planu finansowego, podczas gdy za całość polityki zdrowotnej państwa i tak odpowiada Ministerstwo Zdrowia, a ostateczne decyzje dotyczące planu finansowego podejmują ministrowie zdrowia i finansów. Pan Skalski pyta więc, po co utrzymywać pośrednika, skoro pieniądze są publiczne, odpowiedzialność polityczna pozostaje po stronie rządu, a ministerstwo mogłoby wykonywać te czynności bezpośrednio.
Do tego dochodzi drugi element jego rozumowania. Pan Skalski uważa, że składka zdrowotna jest właściwie podatkiem przebranym za składkę, ponieważ jej wysokości nie negocjujemy, jest ona obowiązkowa i zależy od dochodu, natomiast zakres świadczeń nie zwiększa się wraz z wysokością indywidualnej wpłaty. W jego ujęciu jest to więc rodzaj księgowej mistyfikacji, która tworzy wrażenie systemu ubezpieczeniowego, chociaż w rzeczywistości państwo pobiera obowiązkową daninę i finansuje z niej ochronę zdrowia.
Pan Skalski idzie jednak dalej. Skoro prezydent może zawetować ustawę likwidującą NFZ, lecz nie może zawetować ustawy budżetowej, autor proponuje, aby rząd odpowiednio skonstruował budżet, pozbawił Fundusz pieniędzy i w praktyce pokazał, że NFZ jest jedynie wydmuszką, bez której system może funkcjonować. W następnym kroku podobna logika zostaje zastosowana do szpitali działających jako spółki prawa handlowego. Zdaniem Pana Skalskiego tworzą one niepotrzebne zarządy, rady nadzorcze, koszty i polityczne synekury, dlatego należałoby odejść od tej formy i podporządkować placówki bezpośrednio państwu albo samorządom. Pan Skalski sugeruje przy tym, że można byłoby dokonać takiej zmiany nawet rozporządzeniem.
W końcowej części tekstu pojawia się jeszcze optymistyczna prognoza dotycząca lekarzy. Dziś jest ich za mało, dlatego mogą dyktować warunki, ale skoro kształcimy ich coraz więcej, to za kilka lat podaż medyków powinna wzrosnąć na tyle, aby rynek pracy zaczął działać na korzyść systemu.
Tak rozumiem istotę propozycji Pana Skalskiego i mam nadzieję, że streszczam ją uczciwie.
Z ochroną zdrowia jestem zawodowo związany od dwudziestu pięciu lat i właśnie dlatego propozycja Pana Skalskiego wydała mi się interesująca. Wychodzi ona od kilku obserwacji, z którymi trudno się nie zgodzić. Problem polega na tym, że prowadzi do rozwiązania zbyt łatwego, a doświadczenie podpowiada mi, że najłatwiejsze reformy ochrony zdrowia bardzo często okazują się najdroższe.
Najpierw zgoda
Pan Skalski trafnie zauważa, że polska ochrona zdrowia jest systemem nadmiernie skomplikowanym, a odpowiedzialność za jej funkcjonowanie została rozproszona pomiędzy wiele instytucji. Ministerstwo Zdrowia określa politykę zdrowotną, NFZ jest głównym płatnikiem, samorządy, ministerstwa i uczelnie pozostają właścicielami różnych szpitali, osobne instytucje zajmują się taryfikacją i refundacją, a kiedy któraś placówka zaczyna tonąć finansowo, każdy uczestnik systemu bez większego problemu potrafi wskazać instytucję odpowiedzialną za katastrofę, pod warunkiem że nie jest to jego własna instytucja.
Nie jest to jedynie publicystyczne wrażenie. OECD od dawna zwraca uwagę na nadmierne rozdrobnienie polskiego sektora szpitalnego, niespójność między odpowiedzialnością właścicielską i finansową, słabą koordynację pomiędzy poziomami opieki oraz problemy wynikające z historycznie ukształtowanej sieci placówek.
Pan Skalski słusznie zauważa również, że zmienia się sama konstrukcja finansowania NFZ. W planie na 2026 rok przychody Funduszu miały wynosić około 217,4 miliarda złotych, lecz same wpływy ze składki zdrowotnej planowano na około 184,35 miliarda złotych. Pozostała część finansowania w coraz większym stopniu pochodzi więc bezpośrednio z budżetu państwa.
To prowadzi do bardzo poważnego pytania, którego nie wolno lekceważyć: czy system, który formalnie opiera się na składce zdrowotnej, nie przesuwa się faktycznie coraz bardziej w stronę finansowania podatkowo-budżetowego?
To jest pytanie warte poważnej debaty. Tyle że z samego faktu, że obecna konstrukcja finansowania staje się coraz mniej przejrzysta, nie wynika jeszcze automatycznie wniosek, że trzeba zlikwidować NFZ.
I tu zaczyna się mój spór z Panem Skalskim
Mam wrażenie, że Pan Skalski popełnia błąd bardzo charakterystyczny dla wielu polskich reform: bierze widoczną instytucję za przyczynę niewidocznej dysfunkcji procesu.
Widzimy NFZ i widzimy źle działający system, więc łatwo dojść do wniosku, że przyczyną złego działania jest NFZ. Widzimy szpitale funkcjonujące jako spółki prawa handlowego i obserwujemy problemy części z nich, więc można uznać, że przyczyną kłopotów jest właśnie forma spółki. Widzimy polityków zasiadających w radach nadzorczych, więc rozwiązaniem wydaje się likwidacja rad nadzorczych.
Taki sposób reformowania państwa jest niezwykle kuszący, ponieważ można go bardzo efektownie zaprezentować opinii publicznej. Likwiduje się urząd, zdejmuje tablicę, wynosi część biurek, minister staje przed kamerą i oznajmia, że państwo zostało odbiurokratyzowane.
Problem polega na tym, że pacjenta nie leczy tablica wisząca na budynku, lecz cały proces, który odbywa się pod tą tablicą i pomiędzy dziesiątkami innych instytucji.
Czy NFZ jest tylko przepompownią pieniędzy?
Nie jest i to właśnie uważam za jedno z największych uproszczeń w tekście Pana Skalskiego.
NFZ oczywiście przepływem pieniędzy zarządza, ale jest jednocześnie płatnikiem i nabywcą świadczeń. Zawiera umowy ze świadczeniodawcami, rozlicza ich wykonanie, prowadzi kontraktowanie, obsługuje mechanizmy refundacyjne, kontroluje część działalności placówek, przetwarza ogromne ilości danych dotyczących wykonanych świadczeń i uczestniczy w monitorowaniu dostępności systemu.
Można uważać, że wszystkie te zadania wykonuje źle. Można twierdzić, że część z nich powinna zostać przeniesiona gdzie indziej. Można zastanawiać się nad decentralizacją płatnika, nad powrotem do funduszy regionalnych, nad konkurencją płatników albo nad przekazaniem pewnych kompetencji Ministerstwu Zdrowia. Można wreszcie dojść do wniosku, że NFZ w obecnej postaci rzeczywiście nie powinien istnieć.
Tylko zanim go zlikwidujemy, trzeba odpowiedzieć na bardzo proste pytanie: kto następnego dnia wykona jego funkcje?
Jeżeli ma je przejąć Ministerstwo Zdrowia, ministerstwo będzie musiało zawierać tysiące umów, rozliczać świadczenia, kontrolować ich wykonanie, rozpatrywać nadwykonania, obsługiwać refundację, przetwarzać olbrzymie ilości danych, rozdzielać środki między regiony, rozstrzygać spory ze świadczeniodawcami i sprawdzać, czy pieniądze zostały wypłacone za rzeczywiście wykonane świadczenia.
W praktyce oznacza to, że znaczna część osób, które dzisiaj zatrudnia NFZ, nadal będzie potrzebna. Zniknie logo Funduszu, ale funkcje nie wyparują. Biurokracja nie zniknie, tylko zmieni kod pocztowy. Z Grójeckiej przeprowadzi się na Miodową, a pacjent może nawet tej wielkiej rewolucji nie zauważyć.
Oczywiście można uzyskać oszczędności dzięki likwidacji części kierownictwa, rad, dublujących się struktur i procedur. Takie oszczędności warto policzyć. Pan Skalski sam jednak zauważa, że koszty aparatu NFZ stanowią mniej niż jeden procent środków, którymi Fundusz zarządza.
To jest bardzo ważna informacja, ponieważ oznacza, że nawet gdybyśmy dokonali administracyjnego cudu i zlikwidowali cały koszt funkcjonowania NFZ bez konieczności przenoszenia choćby jednego jego zadania do innej instytucji, nadal pozostałoby nam ponad dziewięćdziesiąt dziewięć procent finansowego i organizacyjnego problemu.
Kolejka do specjalisty nie skróci się zatem dlatego, że zlikwidujemy gabinet jednego dyrektora departamentu.
Pytanie Pana Skalskiego wcale nie jest retoryczne
Pan Skalski pyta, czy po powstaniu NFZ ochrona zdrowia w Polsce się poprawiła, po czym stwierdza, że jest to pytanie retoryczne.
Moim zdaniem właśnie nie powinno być retoryczne. Powinno być pytaniem empirycznym, na które odpowiada się za pomocą danych.
W ciągu ostatnich dwóch dekad poprawiła się w Polsce część wyników zdrowotnych. Wydłużyła się długość życia, zmieniła się skuteczność leczenia wielu chorób, poprawiła się diagnostyka, zwiększyła dostępność części terapii. Jednocześnie nadal mamy poważne problemy z kolejkami, koordynacją opieki, dostępnością niektórych specjalistów, profilaktyką i nierównościami regionalnymi.
Czy poprawa nastąpiła dzięki NFZ? Tego z samego faktu współistnienia NFZ i poprawy zdrowia nie da się powiedzieć.
Ale dokładnie tak samo nie można stwierdzić, że istniejące problemy są skutkiem istnienia NFZ.
Przez dwadzieścia lat zmieniały się technologie medyczne, finansowanie ochrony zdrowia, struktura demograficzna, liczba lekarzy, dostęp do leków, wynagrodzenia personelu, prywatny sektor medyczny, epidemiologia, ratownictwo, diagnostyka i dziesiątki innych czynników.
Dlatego rozumowanie: „NFZ istnieje, kolejki istnieją, a więc NFZ powoduje kolejki” jest publicystycznie wdzięczne, lecz analitycznie słabe.
Na marginesie warto również uporządkować chronologię, ponieważ Pan Skalski wiąże powstanie NFZ z ustawą z 2004 roku. Fundusz rozpoczął działalność 1 kwietnia 2003 roku, zastępując kasy chorych, natomiast ustawa z 27 sierpnia 2004 roku stworzyła późniejszą podstawę jego funkcjonowania po wyroku Trybunału Konstytucyjnego.
Nie jest to sprawa fundamentalna, ale jeżeli zamierzamy operować na systemie, dobrze wiedzieć, kiedy i z czego powstał organ, który chcemy usunąć.
Jest też problem z liczbą 217 miliardów
Pan Skalski pisze o 217,4 miliarda złotych składek zdrowotnych.
Tyle że nie jest to kwota samej składki. Około 217,4 miliarda złotych było planowaną wielkością przychodów NFZ ogółem, natomiast wpływy ze składki zdrowotnej wynosiły około 184,35 miliarda złotych.
Ta korekta nie obala jego zasadniczego spostrzeżenia. W pewnym sensie nawet je wzmacnia, ponieważ pokazuje, jak duża staje się rola bezpośredniego finansowania budżetowego.
Tylko że właśnie dlatego dyskusja powinna dotyczyć docelowego modelu finansowania ochrony zdrowia, a nie jedynie nazwy i lokalizacji instytucji, przez którą pieniądze przepływają.
Możemy postawić pytanie, czy chcemy zachować system składkowy, czy przejść do finansowania podatkowego. Możemy dyskutować o podatku zdrowotnym, koszyku gwarantowanym, współpłaceniu, dodatkowych ubezpieczeniach, zasadach solidarności i odpowiedzialności państwa.
To są pytania systemowe. Sam fakt istnienia NFZ jest wobec nich kwestią wtórną.
Czy składka jest podatkiem?
Pan Skalski twierdzi, że skoro wysokości składki zdrowotnej nie negocjujemy, jest ona obowiązkowa, zależy od dochodu, a wielkość przysługujących świadczeń nie zależy od indywidualnej wpłaty, to właściwie mamy do czynienia z podatkiem.
Rozumiem tę intuicję i częściowo ją podzielam. W sensie ekonomicznym składka zdrowotna rzeczywiście posiada wiele cech daniny podatkowej.
Nie można jednak z tego wyprowadzać wniosku, że składką nie jest dlatego, iż zakres świadczeń nie jest proporcjonalny do wpłat. Na tym właśnie polega publiczne ubezpieczenie społeczne, że ryzyko rozkłada się na całą wspólnotę.
Człowiek zdrowy może przez dwadzieścia lat płacić składkę i korzystać z systemu sporadycznie, podczas gdy człowiek ciężko chory może już po kilku miesiącach ubezpieczenia otrzymać leczenie warte setki tysięcy złotych. Nie jest to wada systemu, lecz jego zasadnicza właściwość.
Gdyby każdy otrzymywał leczenie tylko do wysokości własnych wpłat, pacjent onkologiczny mógłby po kilku latach pracy usłyszeć, że limit właśnie się wyczerpał i następna chemioterapia będzie możliwa dopiero po zgromadzeniu kolejnych składek.
To byłby produkt finansowy, nie powszechny system ochrony zdrowia.
Możemy więc poważnie rozmawiać o tym, czy polska składka zdrowotna nie powinna być nazywana podatkiem celowym, czy nie należy jej przebudować albo nawet zastąpić inną formą finansowania. Nazywanie całej obecnej konstrukcji „mistyfikacją” jest jednak znacznie lepszą figurą felietonową niż pełnym opisem systemu ubezpieczeń społecznych.
Pomysł z ustawą budżetową ma poważną dziurę
Pan Skalski proponuje ciekawą sztuczkę polityczną. Skoro prezydent może zawetować ustawę likwidującą NFZ, ale nie może zawetować ustawy budżetowej, rząd powinien wykorzystać budżet, odciąć Fundusz od pieniędzy i w ten sposób udowodnić, że instytucja jest zbędna.
Problem polega na tym, że składki zdrowotne nie są przychodem NFZ dlatego, iż Sejm co roku łaskawie wpisuje je do ustawy budżetowej. Są przychodem Funduszu na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Ustawą budżetową można oczywiście kształtować wysokość dotacji budżetowej, ale nie można bez zmiany ustaw systemowych powiedzieć, że od następnego dnia około 184 miliardów złotych składek przestaje trafiać do NFZ.
Do tego potrzebne byłyby zasadnicze zmiany ustawowe.
Nawet gdyby ktoś taki eksperyment przeprowadził i finansowo zagłodził Fundusz, trudno zrozumieć, czego miałby dowieść.
Jeżeli szpitale jeszcze przez kilka tygodni przyjmowałyby pacjentów mimo braku pieniędzy od płatnika, nie oznaczałoby to, że płatnik jest zbędny. Oznaczałoby jedynie, że szpitale potrafią przez jakiś czas finansować działalność poprzez zwiększanie własnego zadłużenia.
Byłby to eksperyment podobny do odłączenia elektrowni od operatora sieci po to, żeby sprawdzić, czy przez kilka sekund żarówka nadal świeci.
Rozporządzenie — tu robi się naprawdę ciekawie
Pan Skalski proponuje także, aby lokalne placówki przestały funkcjonować jako spółki prawa handlowego i stały się podmiotami zarządzanymi przez państwo albo samorząd. Sam pomysł można dyskutować. Problem pojawia się wtedy, kiedy autor stwierdza, że do takiej operacji niekoniecznie potrzebna jest ustawa, ponieważ rozporządzenie również jest źródłem prawa zgodnie z art. 87 Konstytucji.
To jest prawda, lecz tylko w pierwszej części.
Rozporządzenie rzeczywiście jest źródłem prawa powszechnie obowiązującego. Nie oznacza to jednak, że rząd może za pomocą rozporządzenia dowolnie zmieniać kwestie uregulowane ustawą.
Art. 92 Konstytucji mówi jednoznacznie, że rozporządzenie wydaje się na podstawie szczegółowego upoważnienia zawartego w ustawie i w celu jej wykonania.
Rozporządzenie jest więc aktem wykonawczym do ustawy, a nie jej zamiennikiem.
Rada Ministrów nie może pewnego ranka opublikować rozporządzenia stwierdzającego, że od środy wszystkie samorządowe spółki szpitalne przestają być spółkami.
Byłoby to rozwiązanie niewątpliwie szybkie. Ludwik XIV zapewne uznałby je za wzorowe. Konstytucja III Rzeczypospolitej ma jednak w tej sprawie nieco inne poglądy.
Jeszcze bardziej niepokoi mnie zdanie Pana Skalskiego, że uczeni w prawie mogą mieć różne opinie, także takie, które pozostają zgodne z nadrzędnym interesem ogółu.
Oczywiście prawnicy mogą mieć różne opinie. Na tym między innymi polega prawo.
Nie istnieje jednak konstytucyjna zasada mówiąca, że rząd może zrobić wszystko, co uważa za pożyteczne, jeżeli tylko znajdzie profesora prawa gotowego sporządzić odpowiednią opinię.
Nadrzędny interes publiczny jest niezwykle ważny, ale właśnie dlatego państwo prawa wymaga, żeby realizować go w granicach prawa, a nie zamiast prawa.
Szpital Południowy: znakomite pytanie, przedwczesna odpowiedź
Pan Skalski przywołuje przykład Szpitala Południowego i sąsiadującego z nim Narodowego Instytutu Onkologii. Zwraca uwagę, że po dwóch stronach ogrodzenia działają placówki wykonujące pewne podobne zabiegi onkologiczne, i pyta, po co utrzymywać dublujące się możliwości.
To jest bardzo dobre pytanie i sam chętnie poznałbym odpowiedź. Problem polega na tym, że zanim odpowiemy, trzeba przeprowadzić analizę.
Powinniśmy wiedzieć, ile operacji wykonuje każda placówka, jakiego rodzaju są to zabiegi, jaka jest ich złożoność, jakie występują czasy oczekiwania, skąd pochodzą pacjenci, jak wykorzystane są bloki operacyjne, jakie są wyniki kliniczne, jaka jest liczba powikłań, jakie są koszty jednostkowe oraz czy Narodowy Instytut Onkologii dysponuje rzeczywistymi wolnymi mocami pozwalającymi przejąć pacjentów drugiego ośrodka.
Dopiero gdy odpowiemy na te pytania, możemy powiedzieć, czy dwie placówki rzeczywiście niepotrzebnie wykonują te same zadania.
Jeżeli analiza pokaże, że utrzymywanie dwóch struktur jest absurdem, należy jedną z nich zamknąć albo zmienić jej profil. Bez sentymentów.
Ale nie przed analizą.
I właśnie tutaj przebiega zasadnicza różnica między sposobem myślenia Pana Skalskiego a moim podejściem do reformy ochrony zdrowia.
Najpierw tomografia, potem chirurgia
Po dwudziestu pięciu latach zajmowania się ochroną zdrowia nabrałem głębokiej nieufności do reform, które zaczynają się od gotowej odpowiedzi.
Najpierw ktoś dochodzi do wniosku, że należy zlikwidować kasy chorych. Potem inny rząd stwierdza, że potrzebny jest NFZ. Następnie pojawia się sieć szpitali, później nowe zasady finansowania, kolejne zmiany taryf, kolejne reorganizacje i kolejne reformy własnościowe.
Każda z tych reform bardzo dużo zmienia, a pacjent często nadal czeka.
Ja zacząłbym zupełnie inaczej. Zanim zlikwidowałbym choć jedną instytucję, stworzyłbym Wzorcową Księgę Procesów polskiej ochrony zdrowia.
Nie chodzi mi o urzędowy opis tego, jak system teoretycznie powinien działać, ani o następną prezentację w PowerPoincie przygotowaną przez kolejną firmę konsultingową. Chodzi mi o możliwie dokładną mapę pokazującą, jak system funkcjonuje naprawdę.
Pacjent przychodzi do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Trzeba prześledzić, co dzieje się później: gdzie trafia informacja, kiedy powstaje skierowanie, ile pacjent czeka na diagnostykę, kto otrzymuje wynik, dlaczego niekiedy to samo badanie wykonuje się ponownie, kiedy pacjent trafia do specjalisty, kiedy do szpitala, kiedy wraca do POZ i dlaczego w jednym województwie podobna ścieżka trwa trzy tygodnie, a w innym trzy miesiące.
Trzeba ustalić, gdzie naprawdę znajduje się wąskie gardło, gdzie stoi niewykorzystany aparat, gdzie brakuje lekarza, gdzie pielęgniarki, gdzie niewłaściwie skonstruowany kontrakt tworzy bodziec do hospitalizacji pacjenta, którego można byłoby leczyć ambulatoryjnie, a gdzie placówka wykonuje określoną procedurę przede wszystkim dlatego, że właśnie za tę procedurę system dobrze płaci.
Równolegle należy narysować mapę pieniądza, mapę przepływu informacji i mapę odpowiedzialności.
Dopiero kiedy położymy te cztery obrazy jeden na drugim, będziemy mogli rzeczywiście zobaczyć, gdzie znajduje się balast. Nie wcześniej.
Dzisiaj możemy to zrobić To nie jest futurystyczna wizja ani marzenie informatyka.
Polski system ochrony zdrowia dysponuje gigantycznymi zbiorami danych. Mamy dane NFZ, system P1, e-receptę, e-skierowanie, informacje o wykonanych świadczeniach, rozliczeniach, terminach, hospitalizacjach, diagnostyce i procedurach.
Możemy wykorzystać process mining, aby odtworzyć z danych miliony rzeczywistych ścieżek pacjentów, zamiast opierać się na ankietach i deklaracjach dyrektorów placówek.
Możemy użyć analityki predykcyjnej, sztucznej inteligencji, modelowania procesowego i cyfrowych bliźniaków, żeby sprawdzić, co stanie się po zamknięciu oddziału, połączeniu dwóch szpitali, przeniesieniu określonej procedury do lecznictwa ambulatoryjnego albo zmianie sposobu finansowania.
Możemy przewidywać, gdzie po zmianie powstanie kolejka, ilu ludzi potrzeba do obsługi określonej populacji, jaka liczba łóżek rzeczywiście jest potrzebna i czy restrukturyzacja zmniejszy koszty, czy tylko przeniesie je do innego miejsca.
To jest współczesne zarządzanie złożonym systemem. Co więcej, właśnie NFZ posiada znaczną część danych niezbędnych do przeprowadzenia takiej analizy.
Dlatego likwidowanie Funduszu przed zbadaniem procesów, które obsługuje, przypominałoby trochę wyrzucenie czarnej skrzynki przed rozpoczęciem badania katastrofy.
Być może po odczytaniu czarnej skrzynki okaże się, że urządzenie było źle skonstruowane. Ale najpierw wypada je odczytać.
Spółka nie jest chorobą
Podobne zastrzeżenie mam do rozumowania Pana Skalskiego dotyczącego szpitalnych spółek prawa handlowego.
Jeżeli rady nadzorcze stały się przechowalnią dla działaczy partyjnych, mamy problem. Jeżeli stanowiska w zarządach otrzymują ludzie dlatego, że posiadają właściwe znajomości, a nie kompetencje, mamy do czynienia z patologią.
Nie wynika z tego jednak automatycznie, że źródłem patologii jest forma spółki.
Można mieć świetnie zarządzaną spółkę prawa handlowego i fatalnie zarządzany SPZOZ. Można mieć dobrze działającą spółkę komunalną i kompletnie niewydolną jednostkę budżetową. Forma prawna sama w sobie nie gwarantuje ani sprawności, ani patologii.
Problem, o którym naprawdę powinniśmy rozmawiać, nazywa się governance.
Trzeba pytać, jak wybierany jest zarząd, kto go ocenia, według jakich kryteriów, jak mierzone są wyniki kliniczne, finansowe i organizacyjne, kto odpowiada za stratę i czy wynagrodzenie menedżera ma jakikolwiek związek z efektami jego pracy.
OECD nie rekomenduje Polsce prostej likwidacji wszystkich spółek szpitalnych. Zwraca uwagę przede wszystkim na potrzebę racjonalizacji sieci, poprawę zarządzania, większą koordynację i lepsze powiązanie odpowiedzialności właścicielskiej z finansową.
Jeżeli więc kolega polityka siedzi w radzie nadzorczej dlatego, że jest kolegą polityka, można oczywiście zlikwidować radę nadzorczą.
Istnieje jednak również rozwiązanie znacznie prostsze i być może bardziej rewolucyjne: można nie wsadzać tam kolegi.
Z lekarzami też nie będzie tak łatwo
Pan Skalski przewiduje, że wzrost liczby studentów medycyny doprowadzi za kilka lat do sytuacji, w której lekarzy będzie dużo, ich pozycja negocjacyjna osłabnie, a rynek zacznie porządkować dzisiejsze patologie.
Częściowo może mieć rację. Liczba kształconych lekarzy rzeczywiście bardzo wzrosła i niektóre prognozy pokazują możliwość przyszłej nadwyżki. Problem polega na tym, że lekarz nie jest jednolitą jednostką produkcyjną.
Możemy mieć nadmiar absolwentów i jednocześnie dramatyczny niedobór anestezjologów. Możemy mieć wystarczającą liczbę lekarzy w Warszawie i ogromne braki w powiatach położonych daleko od dużych ośrodków akademickich. Możemy zwiększyć liczbę lekarzy, a nadal nie mieć wystarczającej liczby psychiatrów dziecięcych, geriatrów czy specjalistów określonych dziedzin.
Możemy wreszcie mieć wielu lekarzy i nadal cierpieć na niedostatek pielęgniarek.
Polska ma około 5,9 praktykującej pielęgniarki na tysiąc mieszkańców, podczas gdy średnia OECD wynosi około 9,2.
Ochrona zdrowia nie jest więc rynkiem ziemniaków, na którym wystarczy zwiększyć podaż jednego produktu, żeby ceny i dostępność się wyrównały.
Potrzebujemy odpowiedniej struktury zawodów, specjalizacji, rozmieszczenia geograficznego i kompetencji, a przede wszystkim dobrze zaprojektowanych procesów, w których cały ten personel pracuje.
Najbardziej brakuje mi u Pana Skalskiego odpowiedzi na jedno pytanie: co dzieje się następnego dnia?
Załóżmy na chwilę, że przyjmujemy propozycję Pana Skalskiego i likwidujemy NFZ.
Jest środa rano.
Co konkretnie zaczyna działać w jego miejsce?
Kto kupuje świadczenia zdrowotne? Ministerstwo Zdrowia, wojewoda, marszałek, starosta czy może jeszcze inna instytucja?
Kto negocjuje cenę operacji?
Kto zawiera kontrakt ze szpitalem?
Kto kontroluje wykonanie świadczenia i rozlicza nadwykonania?
Kto decyduje, ile pieniędzy powinno trafić na Mazowsze, a ile na Podkarpacie?
Kto prowadzi informacje o kolejkach?
Kto finansuje i rozlicza programy lekowe?
Kto podejmuje decyzję, że dwa oddziały kardiologiczne położone dwadzieścia kilometrów od siebie nie są potrzebne?
Kto politycznie odpowiada za zamknięcie jednego z nich?
Wreszcie: według jakiej zasady mamy płacić świadczeniodawcom?
Za każdą procedurę?
Za pobyt pacjenta?
Za cały epizod leczenia?
Za osiągnięty wynik zdrowotny?
Za opiekę nad określoną populacją?
A może za uniknięcie hospitalizacji, której dzięki dobrej opiece ambulatoryjnej udało się zapobiec?
To właśnie są pytania o reformę ochrony zdrowia.
Nazwa instytucji, która wystawia przelew, jest wobec nich sprawą drugorzędną.
I dlatego nie bronię NFZ
Chcę to podkreślić bardzo wyraźnie, ponieważ najłatwiej byłoby odpowiedzieć na ten tekst zarzutem, że bronię istniejącego systemu.
Nie bronię. Nie mam żadnego sentymentu do Narodowego Funduszu Zdrowia.
Jeżeli rzetelna analiza pokaże, że NFZ jest źle skonstruowany, trzeba go przebudować. Jeżeli okaże się, że należy go podzielić, należy go podzielić. Jeżeli część jego kompetencji powinna zostać przeniesiona do regionów albo administracji centralnej, trzeba je przenieść.
Jeżeli najlepszym rozwiązaniem okaże się likwidacja NFZ, należy go zlikwidować bez żadnej nostalgii, ale chciałbym, żeby likwidacja NFZ była wynikiem diagnozy, a nie jej pierwszym punktem.
Jeśli zaczniemy odwrotnie, wykonamy kolejną klasyczną polską reformę ochrony zdrowia. Zmienimy strukturę organizacyjną. Zmienimy ustawę. Zmienimy prezesa. Zmienimy nazwę. Zmienimy sposób finansowania. Zmienimy pieczątki. Zmienimy podział kompetencji.
Zorganizujemy konferencję prasową, na której minister oznajmi, że oto właśnie dokonała się historyczna zmiana, a potem pacjent przyjdzie do poradni, podejdzie do rejestracji i usłyszy, że najbliższy wolny termin przypada za dziewięć miesięcy.
Jeżeli zapyta, co właściwie zmieniła reforma, pani w rejestracji będzie mogła odpowiedzieć:
— Wszystko.
I będzie miała rację.
Wszystko oprócz tego, po co reformę przeprowadzaliśmy.
Dlatego tekst Pana Skalskiego uważam za pożyteczny, choć nie zgadzam się z jego receptą. Stawia bowiem pytanie, które rzeczywiście powinniśmy zadawać znacznie częściej: po co utrzymujemy poszczególne elementy systemu?
Ja dodałbym do niego jednak drugie, bez którego pierwsze może prowadzić na manowce: co dokładnie stanie się z procesem leczenia, kiedy dany element usuniemy?
Dopiero zestawienie tych dwóch pytań pozwala mówić o reformie. Pierwsze pytanie daje nam jedynie nożyczki, a ochrony zdrowia nie naprawia się nożyczkami.
Najpierw trzeba zrobić tomografię. Dopiero potem można operować.
Krzysztof Bielejewski
